Může stomatologická praxe fungovat čistě na pojišťovnu?

V rámci zpracování cenových kalkulací pro nově založenou firmu (s.r.o.) jsme se dostali k zajímavému problému. A to, zda může fungovat praxe v zubním lékařství čistě na pojišťovnu.

To je přece jasné, že ne…

Asi si řeknete – nemůže, to je jasné. A hlavně každý lékař provádí i výkony, které nejsou hrazené ZP a tím si ekonomicky pomůže.

Setkali jsme se z mnoha praxemi, kde příjmy od zdravotních pojišťoven tvořily i 90% celkových příjmů, tedy nemožné to není. Pojďme se na problematiku podívat detailněji a spočítat to…

Podnikatelský plán

Tato zmiňovaná nově otvíraná praxe se chce věnovat výhradně pedostomatologii v jednom krajském městě. To je obdivuhodné, neb ošetřování dětí se z mnoha důvodů většina lékařů věnovat plně nechce (důvody si asi představíte každý sám a finance nejsou tím hlavním). To, že takové praxe vnikají, je určitě dobře, lékařů s pedostomatologickým osvědčením je několik málo desítek.

Je lepší nasmluvit ZP nebo by bylo lepší, kdyby praxe fungovala bez smluvního vztahu se ZP?

Proč ano smlouvám

Rodiče jsou na cenu služeb týkající se dětí extra citliví. Bohužel je zvykem, že se běžná péče týkající se dětí neplatí. Tedy že rodiče za své dítě nic neplatí, ani u praktického lékaře, ani u zubního. Maximálně nějaké to nadstandardní očkování, apod.

Ona kdyby celá rodina vyrazila k lékaři bez smluv třeba jen na prevenci a dentální hygienu, nechají v ordinaci tisíce korun. Na to není v každém rodinném rozpočtu prostor.

Když má praxe smlouvy, většina výkonů u dětí je hrazena ZP. Rodiče tak finance netíží a rozsah poskytnuté péče není limitován financemi, což může ocenit i nejeden lékař.

Proč ne smlouvám

Problém samozřejmě je, že výkony nejsou hrazené tak vysoko, jak by bylo potřeba. V běžné „desetibojařské praxi“ se to nějak vyrovná s přímými platbami.

Bohužel v praxi pedostomatologa není mnoho možností, jak nabídnout další službu, která by hrazena nebyla. Zároveň samozřejmě poskytnutím této služby není možné podmiňovat poskytnutí péče na ZP. Když se lékař nechce uchýlit k nějakým možnostem „doplatků“ (přiznejme si, že „doplatek“ obvykle za hranou toho, co by bylo „košer“), bude mít ekonomický problém ohledně úhrad všeho, co k fungování praxe potřebuje.

Je nutné zmínit, že rodiče jsou při ošetřování dětí citliví nejen na cenu, ale i kvalitu práce a jednání. Obzvláště citliví jsou v případě, že za službu platí. Neváhají psát stížnosti (do dané praxe, na ČSK, na ZP, atd.). A tomu se jistě chce každý lékař vyvarovat.

Náklady

V této praxi jsou plánovány standardní náklady zhruba takto:

• běžný spotřební materiál
• hrubé mzdy pro lékaře a sestru plus samozřejmě povinné odvody (sociální a zdravotní). V této praxi byl požadavek i na administrativního pracovníka, který pomůže při organizaci chodu praxe a díky tomu bude moci lékař pracovat efektivněji. Asi je zbytečné zabíhat do přesných částek, výše mezd byla naprosto standardní pro sestru a spíše nižší pro lékaře (klasický zaměstnanec by chtěl určitě více).
• běžné provozní náklady jako nájem, energie, prádelna, úklid, telefony, odpad, pojištění, vedení účetnictví, programy, licence, atd. Nic výjimečného. Šlo o běžné částky, kde moc šetřit nelze.
• přístrojové vybavení – drobné zdravotní a nezdravotní přístroje, dále větší přístroje, které se budou odepisovat. Bez toho pracovat nejde.
• Tato praxe nebyla zatížena žádným úvěrem.

Náklady této praxe budou kolem 3,5 mil korun ročně bez zisku. Náklady na mzdy tvoří značnou část, což je v pořádku.

Zisk je nezbytný pro pokrytí podnikatelské odměny lékaře, rezerv a rizik. Mzda určitě nepokrývá požadavky lékaře a podnikatele, který pracuje večer, o víkendech a o dovolené. Počítejme se ziskem 1 mil před zdaněním. Někomu to možná přijde moc, někomu málo, ale pro účely této praxe by to bylo ideální.

Náklady do kalkulace včetně zisku budou tedy cca 4,5 mil ročně.

Časový fond

Lékař měl představu, že bude pracovat 35 hodin týdně, což obvykle chtějí i ZP při nasmluvnění praxe. Samozřejmě je potřeba nějaká dovolená, dny na vzdělávání v pracovních dnech a rezerva pro případ nemoci, oprav v ordinaci, atd.

Dále bylo potřeba počítat s efektivitou (výkonností či využitelností) ordinační doby na 75%, protože ošetřování dětské klientely má svá specifika. Proč?

• výkony se mohou protáhnout a je potřeba rezerva, aby další pacient příliš nečekal (to nemá rád nikdo, děti před ošetřením obzvlášť ne, že)
• vzhledem ke specializaci této praxe je předpoklad, že řada návštěv skončí bez ošetření – že si „jen tak“ bude lékař povídat a připraví si půdu na další návštěvu, která třeba snad proběhne v klidu, což ocení všichni zúčastnění (lékař, sestra, rodiče a samozřejmě i dítě)
• může zde být vyšší tzv. „no show“, tedy, že pacient nedorazí nebo se ze svého termínu omluví pozdě (nemocné může být dítě, jeho doprovod nebo druhé dítě v rodině, což obvykle s rodinným diářem zatočí).

Celkem bude za rok k dispozici kolem 67.000 minut.

Minutová kalkulace

Jak víme, minutová kalkulace se vypočítá jako náklady / časový fond. Tedy 4,5 mil děleno 67.000 minut je něco málo přes 67 Kč /min.

Jak platí ZP?

Nechali jsme několik lékařů časově ohodnotit běžné výkony, když by měl pracovat v klidu a mít dostatek času pro pacienta i rodiče. Práce s dětmi má svá specifika a dostatek času na ošetření je jedním z nich.

Podle úhrad pojišťoven pro rok 2026 (úhradové vyhlášky) by nám s těmito časy vyšla minutová sazba 15-40 Kč. Tedy odhadem kolik korun za minutu zdravotní pojišťovny platí.

Rozptyl je dán stylem práce každého lékaře. Někdo je rychlejší třeba při prevenci, jiný na výplních. Nicméně rozsáhlejší výplně budou spíše lépe oceněny nežli třeba extrakce.

V této pedostomatologické praxi bohužel bude problém, že do ní budou odesílány spíše komplikované případy, což vyžaduje více času pro navázání spolupráce s rodiči i pacientem.

Drobně bude hrát i roli, zda má lékař osvědčení PZL a případně i pedostomatologickou specializaci – tj. má nasmlouvány příslušné výkony se ZP (někdy pro ekonomiku praxe pozitivně, někdy bohužel negativně).

Co z toho vyplývá?

Zmíněná praxe nemůže dosáhnout financování svých potřeb pouze z plateb od ZP. Podle našeho odhadu by jí chyběla zhruba polovina financí na úhradu všech potřebných nákladů.

Jaké jsou možnosti řešení?

• pracovat více – řada lékařů má ale osobní důvody, proč nechce nebo nemůže (vyčerpání, rodina, atd.) a tomu se nelze divit
• pracovat rychleji – tj. změnit svůj osvědčený styl práce založený hodně na vysvětlování, komunikaci, ale i detailním pracovním postupu, atd.
• šetřit na provozních nákladech – v tomto případě možno jen na mzdách u administrativního pracovníka, zisku a drobném vybavení, což samozřejmě není žádoucí
• nesjednávat či vypovědět smlouvy se ZP, což může přinést nedostatek práce
• nabídnout jiné další ošetření či služby, které nejsou hrazeny ZP – v tomto oboru se hledá daleko hůře a nelze se na to spoléhat
• sloučit více výkonů do jedné návštěvy, což je zase komplikované kvůli omezenému času, který dítě v ordinaci zvládne a kvůli velkému časovému prostoru, když by se ošetření neuskutečnilo.

Bohužel tento podnikatelský záměr (poskytování kvalitních zdravotních služeb pouze v oboru pedostomatologie tak, aby výkony byly hrazeny ZP) podle našeho názoru není možné realizovat. Lékař bude muset začlenit do svého podnikatelského plánu nějaká z výše uvedených opatření.

A proč některé praxe „na pojišťovnu“ fungují?

• jsou velmi nízkonákladové (vídáme praxe i za 1 mil nákladů ročně)
• neváhají, co vykázat ZP
• nepožadují zisk (důvodem může být šedá ekonomika či to, že lékař prostě nepotřebuje vydělávat, protože nepotřebuje, aby ho jeho práce živila)
• pracují velmi rychle (to může být dáno léty praxe, ale často spíše jinými technologickými postupy)
• mají alespoň nějaký jiný příjem mimo úhrady ze ZP.